No.Dokumen	120.423.4.001.01	Distribusi	
Tgl. Efektif	4 Maret 2009	 TU Prodi					

Pengajuan Proposal & Usulan Pembimbing Karya Akhir/Tesis 

	N.I.M.	:	_____________________________________________________ 
	Nama Lengkap	:	_____________________________________________________
	Konsentrasi	:	____________________________________________________
	Semester	:	III / IV  *)
	Total sks / IPK	:	____________sks ______________________________________
	Alamat
	Rumah	:	_____________________________________________________
			_______________________________Tlp : __________________
	Kantor	:	_____________________________________________________
			_______________________________Tlp : __________________
	E-mail address  	: _____________________________________________________
	No HP	: _____________________________________________________

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan penyusunan Karya Akhir/Tesis :
	
	Topik   	:	_____________________________________________________
			_____________________________________________________
	Tempat riset	:	_____________________________________________________
	Waktu / bulan	:	_____________________________________________________	

Mengajukan permohonan pembimbing untuk penyusunan Karya Akhir/Tesis saya, yaitu :
	
Pembimbing Utama  :	
	1)	__________________________________________________________________	
	2)	__________________________________________________________________	

Sebagai kelengkapan permohonan tersebut dilampirkan :

(	)	Buku “Pedoman dan Bimbingan Penyusunan Tesis”	
(	)	Topik dan Kerangka Proposal Tesis	
(	)		Daftar Hasil Studi Mahasiswa (DHSM) minimal telah lulus 18 SKS	
(	)	Bukti Pendaftaran Ulang (Her-Registrasi) Semester III / IV  *)	
(	)	Bukti Pembayaran Biaya Pendidikan (lunas)  s/d  Semester III / IV  *) 	
(	)	Pas foto 3 x 4 cm (2 lembar)	
(	)		Copy Ijazah dan Transkip Nilai S1
(	)		Copy Sertifikat TOEFL	

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Diajukan oleh,
	Diverifikasi oleh:
Bagian TU 

	Disetujui oleh:
Ka/Sek Program Studi	
(tanda tangan & nama mahasiswa)	(tanda tangan dan nama)	  (tanda tangan dan nama)	
Tgl:	Tgl:	Tgl: