No.Dokumen	120.423.4.002.03	Distribusi	
Tgl. Efektif	07 November 2013	TU Prodi 					

	Nama			:	_________________________________________ 
	N.I.M.			:	_________________________________________
	Konsentrasi			:	_________________________________________
      No. Hp/Email			:
	Judul Karya Akhir/Tesis   	:	__________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________

Lampiran persyaratan akademik dan administrasi keuangan sebagai berikut:

1.	Copy SK Pembimbing Tesis			 (    )
2. Copy Bukti Kegiatan Bimbingan			 (    )
3. Copy Draft Tesis (Jilid Ring Kawat)			 (    )
4. Copy Transkrip Akademik (IPK Komulatif Semester I s/d III)			 (    )
5. Copy Kartu Rencana Studi (KRS)			 (    )
6. Copy Bukti Pembayaran Uang Pendidikan (bagi mahasiswa semester 5 dst.) 			 (    )
7. Copy Bukti Pembayaran Uang Tesis			 (    ) 

Diajukan oleh,	Disetujui oleh:	Diverifikasi oleh:
	
Mahasiswa	Dosen Pembimbing 1	Staff Administrasi Prodi	
(tanda tangan & Nama)	(tanda tangan & nama)	  (tanda tangan & nama)	
Tgl:	Tgl:	Tgl:	

Catatan : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________