No.Dokumen	120.423.4.006.04	Distribusi	
Tgl. Efektif	07 November 2013	 TU Prodi	 				

	Nama	:	__________________________________________________ 
	N.I.M.	:	__________________________________________________
	Konsentrasi	:	__________________________________________________
    No. Hp/Email	: __________________________________________________
	Judul Tesis	:	__________________________________________________
___________________________________________________________________

Untuk melengkapi pengajuan Sidang Tesis tersebut dilampirkan persyaratan akademik dan administrasi keuangan sebagai berikut :

1.	Draft Tesis untuk Sidang (4 eksemplar, Jilid Ring Kawat)				(    )
2.	Copy Bukti Kegiatan Bimbingan
3.	Copy Transkrip Akademik (IPK Kumulatif)						(    )
4.	Copy Kartu Rencana Studi (KRS)							(    )
5.	Copy Bukti Pembayaran Uang Tesis							(    )
6.	Copy Sertifikat Matrikulasi								(    )
7.	Copy Sertifikat TOEFL									(    )
8.	Surat Keterangan Bebas Pustaka							(    )
9.	Surat Keterangan Bebas Uang Pendidikan						(    )
10. Copy Sertifikat Pelatihan, Outbound, & Kegiatan-kegiatan Prodi Lainnya (bila ada)	(    )

Diajukan oleh,	Disetujui oleh:	Diverifikasi oleh:
	
Mahasiswa	Dosen Pembimbing	Staff Administrasi Prodi	
(tanda tangan & Nama)	(tanda tangan & nama)	  (tanda tangan & nama)	
Tgl:	Tgl:	Tgl:	

catatan : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________